采寫／王舒然

編輯／陳紀(jì)英

“因投保人身患惡性腫瘤的診斷，未經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，因此不屬于條款規(guī)定的重大疾病，賠付0元”。

去年12月，安然給肺癌晚期的媽媽申請理賠時(shí)，收到了這樣的拒賠通知。

安然的第一反應(yīng)是“不理解、不接受”。

此時(shí)，保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)知識都相對匱乏的安然，已經(jīng)被母親的重病搞到心力交瘁，既沒有精力，也沒有心力，去研究專業(yè)知識，為自己爭取權(quán)益。

最終，在螞蟻人民調(diào)解員的幫助下，她拿到了總額8100多元的理賠款。

但并非所有拒賠，都能通過調(diào)解扭轉(zhuǎn)結(jié)果。有些拒賠，保險(xiǎn)公司的理由充分且合理。

比如，章雨曾為女兒購買了百萬醫(yī)療險(xiǎn)。去年2月，女兒不幸確診先天性腦血管畸形。但購險(xiǎn)前，章雨并未注意到“先天性疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍”這一條款，因此完全無法接受拒賠結(jié)果。

其實(shí)，保險(xiǎn)公司對不符合理賠條件的情況say no，也實(shí)屬合理——“該賠的賠，該拒的拒”，唯有科學(xué)使用保險(xiǎn)基金，才能保障全體投保人的合理權(quán)益。

而這種人性和理性的極限拉扯，最后的司法救濟(jì)常常是調(diào)解或者訴訟。

螞蟻保的數(shù)據(jù)顯示，在賠付這一環(huán)節(jié)中，保司和用戶多數(shù)情況都能達(dá)成一致，在用戶存在疑慮進(jìn)而求助的賠付案例中，最終只有不到1%會走到調(diào)解或者訴訟環(huán)節(jié)。2023年，螞蟻保平臺健康險(xiǎn)理賠高達(dá)469萬人次，而最終進(jìn)入調(diào)解環(huán)節(jié)的案例只有數(shù)百起。

不過，少數(shù)保險(xiǎn)用戶的訴求也應(yīng)該被關(guān)注，而調(diào)解員正是這1%訴求的“托底人”。

“你是來幫我的？還是給我洗腦的？”

為安然最終爭取到8100多元理賠款的人民調(diào)解員，是90后的蔡凱璐。

2023年，浙江省銀保調(diào)委在螞蟻集團(tuán)設(shè)立了“螞蟻調(diào)解工作室”，可為螞蟻保上投保的用戶，提供一站式的在線理賠調(diào)解服務(wù)。

蔡凱璐是首批人民調(diào)解員之一。過去小半年，她經(jīng)手的調(diào)解案例，既有高至50萬元的重疾款，也有低至2.8元的掛號費(fèi)。

而無論標(biāo)的金額高低，蔡凱璐都會全力以赴。因?yàn)樗苍羞^類似的經(jīng)歷，“自己淋過雨，總會想著為他人撐傘”。

2020年，父親因腦出血住院，蔡凱璐在ICU門口守了14個日夜，理賠時(shí)跑遍了醫(yī)院各個角落，耗費(fèi)半個月拿到50多頁資料，才走完了賠付流程。

不過，也正因?yàn)槊鎸Φ亩嗍恰疤厥馊后w”，調(diào)解工作并不輕松?！拔覀兘?jīng)常面對重疾人群，他們的身體和心理都很脆弱、敏感。”

去年8月，她遇到一位30多歲的年輕媽媽祁雅，后者已是肝癌晚期，治病耗盡了家中積蓄，且已求生無望。

開始考慮身后事的祁雅，想為8個多月大的孩子和年邁的父母，爭取總額30萬元的重疾理賠款，以安度他們的往后余生。

初期溝通時(shí)，蔡凱璐本想基于中立立場，嘗試讓對方先理解保險(xiǎn)條款，但情緒低落崩潰的祁雅很容易“應(yīng)激”，一度誤會蔡凱璐是保險(xiǎn)公司的說客，“你到底是來幫我的，還是幫助保險(xiǎn)公司給我洗腦的？！”

做調(diào)解，不能只靠一腔熱血的感性，在和保險(xiǎn)公司的溝通中，專業(yè)知識和邏輯理性必不可少。

祁雅遭到拒賠的理由，幾乎和安然一樣——醫(yī)生采用其他診療手段，確診了祁雅的肝癌晚期，但并未做病理檢查，而后者是保險(xiǎn)公司理賠的前提。

想要為祁雅爭取理賠空間，蔡凱璐必須找到更有力的舉證。

為此，半個多月的時(shí)間里，蔡凱璐查閱了祁雅50多頁的病歷資料，研究了上百個醫(yī)學(xué)指標(biāo)，咨詢了多位臨床醫(yī)生，確保準(zhǔn)確了解每個異常指標(biāo)的臨床意義。

最終，蔡凱璐總結(jié)了3類醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)——甲胎蛋白腫瘤標(biāo)志物檢測陽性；病人進(jìn)行了放化療的治療方案；肝功能B超、磁共振、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果。基于有理有據(jù)的舉證，終于改變了拒賠的結(jié)論。

30多萬元理賠款到賬那天，祁雅特意跟蔡凱璐通了個電話。確診肺癌時(shí)都沒哭的她，那一刻再也繃不住情緒，忍不住嚎啕大哭。她對蔡凱璐說，“我短暫的一生，會永遠(yuǎn)記得你感謝你”。

每次回想起來這一幕，蔡凱璐都會深受觸動，“也許這就是我工作的意義和價(jià)值吧”。

可見，舉證充分，臨床醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)行業(yè)之間的鴻溝也是有機(jī)會“消弭”的。

只是，為何用戶通常難以靠自己爭取到合理權(quán)益？

蔡凱璐認(rèn)為，一方面，因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)知識復(fù)雜晦澀，認(rèn)知門檻較高，用戶往往難以清晰完整的認(rèn)知，進(jìn)而有理有據(jù)的舉證。

另一方面，不得不承認(rèn)，用戶期待100%得到全額賠付，而保險(xiǎn)公司的運(yùn)作體系又極為專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)，必然存在立場的偏差和利益的分歧。

中立的兩難

共情用戶，不等于一味“偏袒”用戶。

人民調(diào)解員角色得以成立的根基便是中立，如此才能確保公正，才能同時(shí)得到用戶和保司的信賴，成為調(diào)停兩方的溝通橋梁。

對于那些于理確實(shí)不應(yīng)理賠的情況，調(diào)解員要做的，首先是曉之以理，讓用戶形成合理認(rèn)知，避免在日后的保險(xiǎn)場景中，再度遭遇同樣困境。

其次，還要曉之以情，讓用戶打開心結(jié)，紓解不解不滿不甘的情緒。

蔡凱璐曾遇到一位六旬老人，因不知道保險(xiǎn)理賠設(shè)置了1萬元的免賠額，憤而投訴保險(xiǎn)公司拒賠。

在溝通中，老人多次情緒激動，甚至揚(yáng)言要去銀保監(jiān)投訴保險(xiǎn)公司欺詐。

面對這樣棘手的案例，蔡凱璐并未一開始就冷冰冰切入條款，首先認(rèn)可他的風(fēng)險(xiǎn)保障意識，也理解他拿不到理賠的暴怒。

人民調(diào)解員蔡凱璐正在工作

一番安撫之后，發(fā)飆的老人冷靜了下來，連贊蔡凱璐“很有同理心”，也樂意去核對保險(xiǎn)條款，最終認(rèn)可了“保險(xiǎn)公司設(shè)定免賠額是為了降低理賠成本和運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)”的理念。

調(diào)解完畢后，老人還表示，以后他會主動宣傳保險(xiǎn)的理賠機(jī)制，還打算把這款保險(xiǎn)產(chǎn)品推薦給親友，“對不合理的理賠敢拒賠，這樣的產(chǎn)品才安全”。

不過，中立有時(shí)也意味著兩難。

面對那些境遇艱難但確實(shí)不滿足理賠條件的用戶，調(diào)解員也會受到人性與理性的撕扯——一邊真心實(shí)意想幫用戶，一邊卻是保險(xiǎn)公司的“閉門羹”。

蔡凱璐曾遇到一位30多歲的保險(xiǎn)用戶。為給父親治肝癌，她變賣了房產(chǎn)，前后花費(fèi)50多萬元，一度獲賠了35萬元，又全部投入治療。

后來，她又把父親送到了不在保險(xiǎn)理賠范圍的特需專家門診，僅僅檢查費(fèi)用就高達(dá)2萬多元。

上述特需診療費(fèi)用被拒賠后，她不得不套現(xiàn)信用卡維持父親的治療。但硬性的規(guī)則是不能突破的，所以經(jīng)過調(diào)解，用戶依然沒有獲賠。

這類情況，蔡凱璐每個月會遇到四五起。她通常會提醒對方，未來如果要高額就醫(yī)，最好提前和保險(xiǎn)公司溝通，搞清楚理賠條件，盡量減少拒賠風(fēng)險(xiǎn)。

蔡凱璐當(dāng)然理解拒賠合理合規(guī)，但依然會被那種感同身受的無助感所困擾。

看到更遠(yuǎn)的意義

做調(diào)解，不僅結(jié)果重要，效率也是關(guān)鍵。

螞蟻調(diào)解工作室把傳統(tǒng)調(diào)解的13個步驟極致縮短至5個，基于平臺模式，可以一鍵在線生成調(diào)解材料，線上化簽署、線上化用章、線上化查看，全程可查看可追溯。

螞蟻調(diào)解工作室數(shù)據(jù)顯示，去年累計(jì)調(diào)解了數(shù)百起保險(xiǎn)理賠案件，調(diào)解成功率（在拒賠和理賠上，保司和用戶達(dá)成一致）高達(dá)97%。

而且80%以上的調(diào)解案例，都能在5個工作日內(nèi)結(jié)案。相比之下，線下調(diào)解的完結(jié)周期，通常長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。

針對共性問題，蔡凱璐和其他五位調(diào)解員會總結(jié)出統(tǒng)一的調(diào)解思路，同時(shí)，也會和保險(xiǎn)公司對標(biāo)，改進(jìn)優(yōu)化流程。

比如，針對“用戶未先用醫(yī)保報(bào)銷，保險(xiǎn)公司只能賠付60%”的調(diào)解案例，蔡凱璐和同事們進(jìn)行了歸類，針對“沒法用醫(yī)保、忘記用醫(yī)保、醫(yī)保外用藥”等不同情形，與保險(xiǎn)公司對標(biāo)好解決方案，包括需要舉證什么資料，是否有調(diào)解空間等。

流程理順、標(biāo)準(zhǔn)對齊之后，類似案例的賠付調(diào)解，之前需要耗時(shí)7～10天，現(xiàn)在基本三天就能完結(jié)。

目前，蔡凱璐和團(tuán)隊(duì)還試圖走到更前端，推動保險(xiǎn)公司對模糊條款清晰化，推廣保險(xiǎn)教育前置等。數(shù)據(jù)顯示，在螞蟻保用戶存疑求助的賠付案例中，95%都是源于用戶保險(xiǎn)知識匱乏。

如今，多家保司聚集在螞蟻保的“幫幫說”社區(qū)里，對于用戶爭論和疑慮最多的議題，啟動了保險(xiǎn)理賠科普以及實(shí)操細(xì)則優(yōu)化，引發(fā)了1700多萬用戶的瀏覽和討論。

從這個意義上看，身在終端的螞蟻人民調(diào)解員，其實(shí)也間接促進(jìn)了保險(xiǎn)行業(yè)的良性內(nèi)卷。受益的不只是權(quán)益得到兜底保護(hù)的用戶，也有得到更多用戶信賴的保險(xiǎn)行業(yè)。

調(diào)解機(jī)制構(gòu)建了用戶和保司的緩沖地帶，向用戶理清了理賠和拒賠的清晰界限，避免了雙方矛盾的激化，也盡力保護(hù)了用戶權(quán)益。

保險(xiǎn)這個行業(yè)，需要更多的“蔡凱璐”加入進(jìn)來。在那些關(guān)乎到生老病患的意外與悲喜里，“蔡凱璐們”的善意與理性，既可貴也必要。（文中安然、祁雅、章雨均為化名）